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国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南(2014年第2版)的通知

国卫发明电〔2014〕66号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步加强登革热患者医疗救治,保障人民群众健康和生命安全,结合近期登革热诊疗情况,我委组织制定了《登革热诊疗指南(2014年第2版)》(可从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,供医疗机构在临床工作中参考使用。

国家卫生计生委办公厅

2014年10月11日

登革热诊疗指南

(2014年第2版)

登革热是由登革病毒引起的急性传染病,主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。

一、病原学

登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形,直径45~55nm。登革病毒共有4个血清型(DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4),4种血清型均可感染人,其中2型重症率及病死率均高于其他型。

登革病毒对热敏感,56℃ 30分钟可灭活,但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7~9时最为稳定,在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

二、流行病学

(一)传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。

(二)传播途径。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。

(三)易感人群。人群普遍易感,但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后,人体可对同型病毒产生持久免疫力,但对异型病毒感染不能形成有效保护,若再次感染异型或多个不同血清型病毒,机体可能发生免疫反应,从而导致严重的临床表现。

(四)流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区,尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告,广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可发生本地登革热流行,主要发生在夏秋季,居家待业和离退休人员较多。

三、临床表现

登革热的潜伏期一般为3~15天,多数5~8天。

登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病,临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期,即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度,可将登革热分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。

(一)急性发热期。患者通常急性起病,首发症状为发热,可伴畏寒,24小时内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常,1-3天后再度上升,称为双峰热型。发热时可伴头痛,全身肌肉、骨骼和关节疼痛,明显乏力,并可出现恶心,呕吐,腹痛,腹泻等胃肠道症状。

急性发热期一般持续2~7天。于病程第3~6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象,如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。

(二)极期。部分患者高热持续不缓解,或退热后病情加重,可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏。严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。

极期通常出现在病程的第3~8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。

在血浆渗漏发生前,患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大,如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容(HCT)升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。

如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏,患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。

少数患者没有明显的血浆渗漏表现,但仍可出现严重出血(如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等)。

部分病例可出现胸闷、心悸、头晕、端坐呼吸,气促、呼吸困难,头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、行为异常、颈强直,腰痛、少尿或无尿,黄疸等严重脏器损害的表现。

(三)恢复期。极期后的2~3天,患者病情好转,胃肠道症状减轻,进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点,下肢多见,可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升,血小板计数逐渐恢复。

多数患者表现为普通登革热,可仅有发热期和恢复期。少数患者发展为重症登革热。

四、重症登革热的预警指征

(一)高危人群

1.二次感染患者;

2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者;

3.老人或婴幼儿;

4.肥胖或严重营养不良者;

5.孕妇。

(二)临床表现

1.退热后病情恶化;

2.腹部剧痛;

3.持续呕吐;

4.胸闷、心悸;

5.嗜睡,烦躁;

6.明显出血倾向;

7.血浆渗漏征;

8.肝肿大 2 cm;

9.少尿。

(三)实验室指征

1.血小板计数低于50 x 109/L;

2.红细胞压积升高(较基础值升高20%以上)。

五、并发症

可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。

六、实验室检查

1.血常规:白细胞总数减少,多数病例早期开始下降,病程第4~5天降至最低点,白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少,最低可降至10 x 109/L以下。

2.尿常规:可见少量蛋白、红细胞等,可有管型出现。

3.血生化检查:超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高,部分患者CK/CK-MB、BNP、肌钙蛋白、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高,少数患者总胆红素升高,血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱;出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少,凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长,重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。

4.病原学及血清学检测:可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

急性发热期可应用登革热抗原(NS1)检测及病毒核酸检测进行早期诊断,有条件可进行血清学分型和病毒分离。

初次感染患者,发病后3~5天可检出IgM抗体,发病2周后达到高峰,可维持2~3月;发病1周后可检出IgG抗体,IgG抗体可维持数年甚至终生;发病1周内,在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染,也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。

七、影像学检查

CT或胸片可发现一侧或双侧胸水,部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大,重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚,并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

八、诊断与鉴别诊断

(一)登革热的诊断。

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果,可作出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下,根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。

1.疑似病例:符合登革热临床表现,有流行病学史(发病前15天内到过登革热流行区,或居住地有登革热病例发生),或有白细胞和血小板减少者。

2.临床诊断病例:符合登革热临床表现,有流行病学史,并有白细胞、血小板同时减少,单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。

3.确诊病例:疑似病例或临床诊断病例,急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸,或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高。

(二)重症登革热的诊断。

有下列情况之一者:

1.严重出血:皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等;

2.休克:心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长3秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压测不到等;

3.严重的器官损害:肝脏损伤(ALT和/或AST 1000 IU/L)、ARDS、急性心肌炎、急性肾功能衰竭、脑病和脑炎等表现。

(三)鉴别诊断。

登革热的临床表现多样,注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别;与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别;有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别;白细胞及血小板减低明显者,需与血液系统疾病鉴别。

九、治疗

目前尚无特效的抗病毒治疗药物,主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。

(一)一般治疗。

1.卧床休息,清淡饮食;

2.防蚊隔离至退热及症状缓解,不宜过早下地活动,防止病情加重;

3.监测神志、生命体征、液体入量、尿量,血小板,HCT,电解质等。对血小板明显下降者,进行动静脉穿刺时要防止出血、血肿发生。

(二)对症治疗。

1.退热:以物理降温为主,对出血症状明显的病人,避免采用酒精擦浴。解热镇痛类药物可能出现严重并发症,应谨慎使用;

2.补液:口服补液为主,适当进流质食物,对频繁呕吐、进食困难或血压低的病人,应及时静脉输液;

3.镇静止痛:可给与安定、颅痛定等对症处理。

(三)重症登革热的治疗。

除一般治疗中提及的监测指标外,重症登革热病例还应动态监测电解质的变化。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗措施。

1.补液原则:重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。同时应根据患者HCT、血小板、电解质、尿量及血流动力学情况随时调整补液的种类和数量,在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下,应控制静脉补液量。

2.抗休克治疗:出现休克时应尽快进行液体复苏治疗,初始液体复苏以等渗晶体液为主(如生理盐水等),对初始液体复苏无反应的休克或更严重的休克可加用胶体溶液(如白蛋白等)。同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时,应使用血管活性药物;严重出血引起休克时,应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。

3.出血的治疗:

(1)出血部位明确者,如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗;

(2)严重出血者伴血红蛋白低于7g/L,根据病情及时输注红细胞;

(3)严重出血伴血小板计数低于30 x 109/L,应及时输注血小板。

临床输血(包括红细胞、血小板等)时要注意输血相关急性肺损伤(TRALI)和血小板无效输注等。

4.重要脏器损害的治疗:

(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭

应卧床休息,持续低中流量吸氧,保持大便通畅,限制静脉输液及输液速度。存在房性或室性早搏时,给予倍他乐克或胺碘酮等抗心律失常药物治疗。发生心衰时首先予利尿处理,保持每日液体负平衡在500ml至800ml,其次给予口服单硝酸异山梨酯片30mg或60mg。

(2)脑病和脑炎

降温、吸氧,控制静脉输液量和输液速度。根据病情给予甘露醇或利尿剂静脉滴注以减轻脑水肿。脑炎患者可给予糖皮质激素减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅助通气支持治疗。

(3)急性肾功能衰竭

可参考急性肾损害标准进行分期,及时予以血液净化治疗。

(4)肝衰竭

部分患者可发生严重肝损伤,如出现肝衰竭,按肝衰竭常规处理。

5.其他治疗:预防并及时治疗各种并发症。

十、中医药辨证论治方案

登革热病属于中医学的“瘟疫”范畴,可参照温病学“疫疹”、“湿温”、“暑温”、“伏暑”等病证辨证论治。

(一)急性发热期:湿热郁遏,卫气同病。

临床表现:发病初期,发热,恶寒,无汗,乏力、倦怠,头痛、腰痛、肌肉疼痛,口渴,可见出血性皮疹,多伴恶心、干呕、纳差、腹泻,舌红,苔腻或厚,脉濡滑数。

治法:清暑化湿,解毒透邪。

参考方药:甘露消毒丹、达原饮等加减。

香薷 藿香 葛根 青蒿(后下)

羌活 白蔻仁 半夏 滑石(包煎)

赤芍 茵陈 草果 生甘草

用法:水煎服,日一剂。

加减:见皮疹者加紫草;口渴者加生地;发热明显者加柴胡。

中成药:藿香正气系列制剂等。

注射剂:可使用热毒宁、痰热清、清开灵、血必净注射液等。

(二)极期。

1.毒瘀交结,扰营动血

临床表现:热退,或发热迁延,烦躁不寐,口渴,多见恶心、呕吐,可见鲜红色出血样皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌红,苔黄欠津,脉洪大或沉细滑数。

治法:解毒化瘀,清营凉血

参考方药:清瘟败毒饮加减。

生石膏  生地  水牛角  金银花

  黄 连  黄芩  赤 芍  茜 草

  丹 皮  炒山栀 青 蒿  生甘草

用法:水煎服,日一剂。

加减:神志昏迷、谵妄、抽搐者加用紫雪散、安宫牛黄丸、片仔癀等。

注射剂:热毒宁、痰热清、清开灵、血必净等注射液。

2.暑湿伤阳,气不摄血

临床表现:热退或发热迁延,乏力倦怠,皮疹隐隐,或见暗色瘀斑,或无皮疹,多伴鼻衄,或牙龈出血,咯血、便血、尿血、阴道出血,舌暗苔腻,脉细弱无力。

治法:温阳、益气、摄血。

参考方药:附子理中汤合黄土汤加减。

灶心黄土  炮附子  党参  炮姜

  黄  芩  荆芥炭  炒白术 炙甘草

用法:水煎服,日一剂。

注射剂:参附注射液、参麦注射液等。

(三)恢复期:余邪未尽,气阴两伤。

临床表现:发病后期,多见乏力倦怠,恶心,纳差,口渴,大便不调,多见皮疹瘙痒,舌淡红,苔白腻,脉虚数。

治法:清热化湿,健脾和胃。

参考方药:竹叶石膏汤合生脉饮。

竹叶  南沙参  生薏米  生山药

半夏  芦 根  麦 冬  生稻麦芽

砂仁  西洋参  生甘草

用法:水煎服,日一剂。

十一、预后

登革热是一种自限性疾病,通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

十二、解除防蚊隔离标准

病程超过5天,并且热退24小时以上可解除。

十三、出院标准

登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。

附件:重症登革热诊疗流程图.doc

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